BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar Masa Nifas

1. Pengertian

·      Masa nifas adalah pulih kembali mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil. Lama masa nifas yaitu 6 – 8 minggu.                                                         

(Mochtar, Rustam. 1998 : 115)

·      Masa Puerperium atau nifas mulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genetalia baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan.

(Prawirohardjo. 1999 : 273)

·      Kala Puerperium berlangsung selama 6 minggu atau 42 hari, merupakan waktu yang diperlukan untuk pulihnya alat kandungan pada keadaan yang normal. Dijumpai dua kegiatan penting pada puerperium yaitu involusi uterus dan proses laktasi.

(Manuaba. 1998 : 190)

2. Periode Nifas

Nifas dibagi 3 periode, yaitu :

·      Puerperium Dini

Yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri, dan berjalan-jalan. Dengan agama dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari

·      Puerperium Intermedial

Yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu

·      Remote puerperium

Yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna bi;a selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat bisa berminggu – minggu, bulanan atau tahunan.

(Mochtar, Rustam. 1998)

3. Perubahan Fisiologis, Anatomi, dan Psikologis pada Masa Nifas

Selama periode nifas terjadi banyak perubahan pada wanita, baik secara anatomi, fisiologis, maupun dari segi psikologis. Perubahan tersebut diantaranya adalah :

a.       Hormonal

·         Beberapa jam setelah plasenta terlepas, kadar hormon plasenta (LH dan HCG) menurun dengan cepat. Dalam 2 hari LH sudah tidak terdeteksi dalam serum dan HCG dalam waktu 10 hari juga tidak dapat terdeteksi

·         Kadar estrogen dan progesterone dalam serum menurun dalam waktu 3 hari post partum, dan mencapai kadar normal sebelum hamil dalam waktu 7 hari post partum

·         Hormon prolaktin meningkat setelah bayi menyusui

b.      Sistem Kardiovaskuler

·        Pulih dalam keadaan seperti sebelum hamil dalam waktu 2 minggu

·        Pada 24 jam pertama, beban tambahan pada jantung yang disebabkan oleh adanya hipovolemik

·        Penurunan kadar estrogen menyebabkan terjadi dieresis yang berlebihan dan plasma darah tidak begitu mengandung cairan, sehingga daya koagulasi meningkat

Hal ini harus dicegah dengan ambulasi dini

·        Jumlah sel darah dan hemoglobin akan kembali normal pada hari ke-5

c.       Sistem Gestasional

Seringkali terjadi konstipasi karena :

·        Faal usus belum normal, akan kembali normal dalam 3 – 4 hari

·        Asupan makanan yang menurun selama proses persalinan dan hari pertama pasca persalinan

·        Rasa nyeri pada bagian perineum yang mungkin dapat menghalangi keinginan BAB

·        Gerakan tubuh berkurang

d.      Traktus Urinarius

·         Dalam waktu 24 jam pertama kemungkinan terjadi kesulitan BAK, karena kemungkinan terjadi spasme sfingter dan oedema leher buli-buli, setelah mengalami kompresi oleh kepala janin dengan tulang symphisis selama proses persalinan

·         Terjadi dieresis dalam waktu 12 – 36 jam post partum, karena kadar estrogen yang bersifat retensi air.

e.       Uterus

Ukuran Tinggi Fundus Uteri

Involusi	TFU	Berat Uterus
Bayi Lahir Uri Lahir 1 Minggu 2 Minggu 6 Minggu 8 Minggu	Setinggi pusat 2 jari bawah pusat Pertengahan pusat symphisis Tidak teraba di atas symphisis Bertambah kecil Sebesar normal	1000 gr 750 gr 500 gr 350 gr 50 gr 30 gr

f.       Luka Bekas Implantasi Plasenta

Plasenta bisa mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kanan uteri dengan diameter 7,5 cm, sesudah 2 minggu menjadi 3,5 cm, pada minggu ke-6 menjadi 2,4 cm dan akhirnya pulih.

g.      Lochea

Adalah cairan yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas.

1)   Lochea rubra

Selama 2 hari post partum, jumlah sedang dan warna merah, berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo dan mekoneum

2)   Lochea sanguinolenta

Hari ke 3 – 7 post partum, berwarna merah kekuningan berisi darah dan lendir

3)   Lochea serosa

Hari ke 7 – 14 pasca persalinan. Berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi

4)   Lochea alba

Setelah 2 minggu, cairan putih

5)   Lochea purulenta

Terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah dan berbau busuk

6)   Locheastatis

Lochea tidak lancar keluarnya

(Mochtar, Rustam. 1998)

h.      Serviks

Setelah mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah persalinan, ostium uteri eskterna (OUE) dapat dilalui oleh 2 atau 3 jari tangan, setelah 6 minggu post partum OUE menutup.

i.        Vulva Vagina

Setelah mengalami penekanan dan penegangan yang sangat besar selama proses persalinan, vulva vagina akan tetap mengendur selama beberapa hari. Setelah 3 minggu vulva vagina akan kembali normal. Orifieium vagina biasanya membuka setelah wanita melahirkan.

j.        Perineum

Perineum menjadi kendor. Pada hari ke-5 post partum perineum sudah mendapatkan kembali sebagian tonus ototnya.

(Mochtar, Rustam. 1998)

k.      Payudara

Dengan dimulainya laktasi, payudara akan sedikit tegang, nyeri, lebih besar, dan lebih kencang.

l.        Psikologis

Pada masa nifas terjadi adaptasi pdikologis yang dibagi dalam beberapa fase, yaitu :

·      Fase Taking In (ketergantungan)

Perhatian ibu terutama terhadap kebutuhan diri sendiri, pasif dan berlangsung 1 – 2 hari. Ibu tidak menginginkan kontak dengan bayinya, tetapi bukan berarti tidak memperhatikan.

·      Fase Taking Hold (Perpindahan dari ketergantungan ke mandiri)

Perhatian terhadap kemampuan mengatasi fungsi tubuh, misalnya BAB, BAK, melakukan aktivitas duduk, jalan, dan juga mulai belajar tentang perawatan anaknya. Sering timbul kurang percaya diri.

·      Fase Letting Go (Perpindahan dari mandiri ke peran ibu)

Terjadi peningkatan kemandirian dalam perawatan diri dan bayinya. Merasa bayi terpisah dari dirinya

(Saifuddin, Abdul Bari. 2002)

4. Tujuan Perawatan Post Natal

Semua aspek pada perawatan post natal dimaksudkan agar pada saat keluar dari rumah sakit, ibu berada dalam keadaan yang sehat dan mengetahui cara merawat anaknya. Mendapatkan cukup istirahat sehingga tubuh dan pikirannya dapat puluh kembali setelah menjalani berbagai tugas fisik serta emosinal selama hamil dan bersalin.

Menghindari infeksi dapat menghambat kesembuhan jaringan yang cedera. Dapat melakukan pemberian ASI secara memuaskan atau memiliki keyakinan dan melaksanakan pemberian susu buatan. Belajar merawat, menggantikan pakaian, pemberian susu, dan membujuk bayinya ketika rewel atau menangis.

(Christina, Ibrahim. 1994)

5. Perawatan Masa Nifas

a.       Mobilisasi

Jelaskan bahwa latihan tertentu sangat membantu pemulihan seperti :

·        Dengan tidur terlentang dengan lengan di samping, menarik otot perut selagi menarik nafas, tahan nafas ke dalam dan angkat dagu ke dada, tahan satu hitungan sampai 5, rileks dan ulangi 10x.

·        Untuk memperkuat tonus otot vagina (latihan kegel)

·        Berdiri dengan tungkai dirapatkan kencangkan otot-otot pantat dan pinggul dan tahan sampai 5 hitungan kendurkan dan ulangi latihan sebanyak 5 kali

·        Mulai mengerjakan 5 kali latihan untuk setiap gerakan setiap minggu naikkan 5 kali. Dan pada 6 minggu setelah persalinan ibu harus mengerjakan sebanyak 30 kali.

b.      Diet

Ibu menyusui harus mengkonsumsi tambahan kalori 500 tiap hari. Makanan harus diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang cukup, pil besi harus diminum minimal 40 hari pasca persalinan. Minum sedikitnya 3 liter, minum zat besi, minum kapsul vitamin A dengan dosis 200.000 unit

c.       Miksi

Hendaknya dapat dilakukan sendiri mungkin karena kandung kemih yang penuh dapat menyebabkan perdarahan

d.      Defekasi

Buang air besar harus dapat dilakukan 3 – 4 pasca persalinan, bila tidak bisa maka diberi obat peroral atau perektal atau klisma

e.       Perawatan Payudara

·      Menjaga payudara tetap bersih dan kering terutama putting susu

·      Menggunakan BH yang menyokong payudara

·      Apabila putting susu lecet oleskan kolostrum atau ASI yang keluar pada sekitar putting susu setiap kali selesai menyusui. Menyusui tetap dilakukan dari putting susu yang tidak lecet.

·      Apabila lecet berat dapat diistirahatkan selama 24 jam. ASI dikeluarkan dan diminum dengan menggunakan sendok

·      Untuk menghilangkan nyeri ibu dapat minum parasetamol 1 tablet setiap 4 – 6 jam

·      Apabila payudara bengkak akibat pembendungan ASI, lakukan :

-          Pengompresan payudara dengan menggunakan kain basah dan hangat selama 5 menit

-          Urut payudara dari arah pangkal menuju putting susu atau menggunakan sisir untuk mengurut payudara arah Z pada menuju putting

-          Keluarkan ASI sebagian dari bagian depan payudara sehingga putting susu menjadi lunak

-          Susukan bayi setiap < 3 jam. Apabila tidak dapat menghisap seluruh ASI sisanya dikeluarkan dengan tangan

-          Letakkan kain dingin pada payudara setelah menyusui

(Christina, Ibrahim. 1994)

f.       Laktasi

ASI mengandung semua bahan yang diperlukan bayi, mudah dicerna, memberi perlindungan terhadap infeksi, selalu segar, bersih dan siap untuk diminum

Ø Tanda ASI cukup :

·      Bayi kencing 6 kali dalam 24 jam

·      Bayi sering buang air besar berwarna kekuningan

·      Bayi tampak puas, sewaktu-waktu merasa lapar, bangun dan tidur cukup

·      Bayi menyusu 10 – 11 kali dalam 24 jam

·      Payudara ibu terasa lembut dan kosong setiap kali menyusui

·      Ibu dapat merasakan geli karena aliran ASI

·      Bayi bertambah berat badannya

Ø ASI tidak cukup

·      Jarang disusui

·      Bayi diberi makan lain

·      Payudara tidak dikosongkan setiap kali habis menyusui

g.      Senggama

Secara fisik aman untuk mulai berhubungan suami istri begitu darah merah berhenti dan ibu dapat memasukkan satu atau dua jarinya ke dalam vagina tanpa rasa nyeri. Begitu darah merah berhenti dan tidak merasakan ketidaknyamanan, aman untuk melakukan hubungan suami istri kapan saja ibu siap.

h.      Istirahat

Sarankan ibu untuk tidur siang atau tidur selagi bayi tidur, kurang istirahat akan mempengaruhi ibu dalam beberapa hal yaitu mengurangi jumlah ASI yang diproduksi, memperlambat proses involusi dan memperbanyak jumlah perdarahan, menyebabkan depresi dan ketidakmampuan merawat bayi sendiri.

i.        Pemeriksaan pasca persalinan, meliputi pemeriksaan umum, keadaan umum, payudara, dinding perut, secret vagina, keadaan alat kandungan

j.        Kebersihan

Anjurkan ibu membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air mulai depan ke belakang yaitu dari vulva ke anus. Sarankan untuk mengganti pembalut minimal 2x sehari, sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan alat kelaminnya, jika ibu mempunyai luka episiotomy atau laserasi sarankan untuk tidak menyentuh luka tersebut.

(Christina, Ibrahim. 1994)

k.      KB

Idealnya pasangan harus menunggu 2 tahun lagi sebelum ibu hamil lagi. Pada umumnya metode KB dapat dimulai 2 minggu setelah melahirkan. Sebelum menggunakan KB hal-hal berikut sebaiknya dijelaskan yaitu bagaimana efektivitasnya, kelebihan / keuntungan, efek samping, cara menggunakan metode itu, kapan mulai digunakan dan waktu kontrolnya

l.        Nasehat untuk Ibu Nifas

·        Fisioterapi post natal sangat baik bila diberikan

·        Sebaiknya bayi disusui

·        Kerjakan gymnastic sehabis bersalin

·        Untuk kesehatan ibu dan bayi, serta keluarga sebaiknya melakukan KB untuk menjarangkan anak

·        Bawalah bayi anda untuk memperoleh imunisasi

(Christina, Ibrahim. 1994)

1.2 Konsep Dasar Perdarahan Post Partum (Haemorrhage Post Partum)

1. Pengertian

·     Perdarahan post partum adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam setelah persalinan berlangsung.                         

  (Manuaba, 1998 : 295)

·     Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 – 600 ml, dalam masa 24 jam setelah anak lahir. Dalam pengertian ini dimasukkan juga perdarahan karena retensio plasenta.             

     (Mochtar, Rustam. 1998)

·     Perdarahan post partum adalah perdarahan pervaginam yang melebihi 500 ml setelah melahirkan.                      

       (Syaifuddin, Abdul Bari. 2002)

·     Perdarahan post partum (HPP) adalah apabila perdarahan setelah anak lahir melebihi 500 ml                                                

            (Sarwono. 2002)

2. Macam-macam Perdarahan Post Partum

a.       Perdarahan Post Partum Primer

Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

b.      Perdarahan Post Partum Sekunder

Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama. Penyebab utama adalah robekan jalan lahir dan sisa plasenta atau membrane.

(Manuaba, 1998)

3. Faktor-faktor Perdarahan Post Partum

·         Grande Multipara

·         Jarak persalinan pendek kurang dari 2 tahun

·         Persalinan yang dilakukan dengan tindakan, pertolongan kala uri sebelum waktunya, pertolongan oleh dukun, persalinan dengan tindakan paksa.

(Manuaba, 1998)

·         Perdarahan Pasca Partus Primer (dini)

-         Atonia Uteri

-         Retensio Plasenta

-         Plasenta Rest

-         Trauma persalinan rupture uteri dan hematoma

-         Gangguan pembekuan darah

·         Perdarahan Pasca Partus Sekunder

-         Plasenta rest dan tertinggalnya selaput ketuban

-         Trauma persalinan, bekas SC – pembuluh darah terbuka

-         Infeksi menimbulkan sub involusi bekas implantasi plasenta

(Kapita Selekta, 2001)

4. Predisposisi

a.       Keadaan umum lemah – anemia

b.      Multiparitas

c.       Pasca tindakan operasi vaginal

d.      Distensi uterus berlebihan

-          Hidramnion

-          Hamil ganda

e.       Kelelahan Ibu

-          Prolog Labour

-          Neglebed Labour

f.       Trauma Persalinan

-          Robekan vagina dan perineum

-          Robekan serviks

-          Robekan vorniks

-          Robekan uterus

g.      Gangguan kontraksi : covulaire uteri

(Manuaba, 2001)

5. Diagnosis

Tanda dan Gejala yang selalu ada	Tanda dan Gejala yang kadang-kadang ada	Diagnosa Kemungkinan
·   Uterus tidak berkontraksi dan lembek ·   Perdarahan segera setelah anak lahir / primer ·   Perdarahan segera (primer) ·   Uterus berkontraksi baik ·   Plasenta lengkap	·      Syok ·      Pucat ·      Lemah ·      Menggigil	·    Atonia Uteri ·    Robekan jalan lahir
·   Plasenta belum lahir setelah 30 menit ·   Perdarahan segera ·   Uterus berkontraksi baik	·      Tali pusat putus akibat kontraksi berlebihan ·      Inversio uteri akibat tarikan ·      Perdarahan lanjutan	·    Retensio plasenta
·   Plasenta atau sebagian selaput (yang mengandung pembuluh darah) tidak lengkap ·   Perdarahan segera	·      Uterus berkontraksi tapi TFU tidak berkurang	·    Tertinggalnya plasenta
·   Uterus tidak teraba ·   Lumen vagina terisi massa ·   Tampar tali pusat (jika plasenta belum lahir) ·   Nyeri sedikit / berat perdarahan segera	·      Syok Neurogenik ·      Pucat	·    Inversio Uteri
·   Sub Involusi Uteri ·   Nyeri tekan perut bagian bawah ·   Perdarahan > 24 jam setelah persalinan	·      Anemia ·      Demam	·    Perdarahan terlambat atau sisa plasenta
·   Perdarahan segera (intra abdominal dan atau vaginal) ·   Nyeri perut berat	·      Syok ·      Nyeri tekan perut ·      Denyut nadi cepat	·    Ruptura uteri

(Sarwono, 2002)

6. Penanganan

v  Pencegahan perdarahan postpartum

Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin, namun sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik. Ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan post partum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit.

Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila mungkin tersedia donor darah. Sambil mengawasi persalinan, dipersiapkan keperluan untuk infuse dan obat-obatan penguat rahim (Uterotonika). Setelah ketuban pecah kepala janin mulai membuka vulva, infus dipasang dan sewaktu bayi lahir diberikan 1 ampul methergin atau kombinasi dengan 5 satuan sintosinan (= sintometrin intravena). Hasilnya biasanya memuaskan.

v  Pengobatan Perdarahan Kala Uri

Sikap dalam menghadapi perdarahan kala uri ialah :

1.      Berikan oksitosin

2.      Cobalah mengeluarkan plasenta menurut cara crede (1 – 2 kali)

3.      Keluarkan plasenta dengan tangan

Pengeluaran plasenta dengan tangan segera sesudah janin lahir dilakukan jika (a) ada sangkaan akan terjadi perdarahan post partum (b) ada perdarahan yang banyak (lebih dari 500 cc) (c) terjadi retensio plasenta (d) dilakukan tindakan obstetric dalam narkosa atau (e) ada riwayat perdarahan post partum pada persalinan yang lalu.

Jika masih ada sisa-sisa plasenta yang agak melekat dana masih terdapat perdarahan, segera lakukan utero – vaginal tamponade selama 24 jam, diikuti pemberian uterotonika dan antibiotika selama 3 hari berturut-turut, dan pada hari ke empat baru dilakukan kuretase untuk membersihkannya.

Jika disebabkan oleh luka-luka jalan lahir, luka segera dijahit dan perdarahan akan berhenti.

v Pengobatan perdarahan post partum pada tonia uteri

Tergantung pada banyaknya perdarahan dan derajat atonia uteri, dibagi dalam 3 tahap.

Tahap I       : Perdarahan yang tidak begitu banyak dapat diatasi dengan cara pemberian uterotonika mengurut rahim (massage) dan memasang gurita

Tahap II     :  Bila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak, selanjutnya berikan infus dan transfusi darah dan dapat dilakukan.

-     Perasat (maneuver ) zangemeister

-     Perasat (maneuver) friteh

-     Kompresi bimanual

-     Kompresi aorta

-     Tamponade utero – vaginal

-     Jepitan arteri uterina dengan cara Henkel

Tamponade utero – vaginal walaupun secara fisiologis tidak tepat hasilnya masih memuaskan, terutama di daerah pedesaan dimana fasilitas lainnya sangat minim / tidak ada

Tahap III    :   Bila semua upaya di atas tidak menolong juga, maka usaha terakhir adalah menghilangkan sumber perdarahan, dapat ditempuh dan cara, yaitu dengan meligasi arteri hipogastrika atau histeroktomi.

(Mochtar, Rustam. 1998)

7.      Prognosis

Perdarahan post partum masih merupakan ancaman merupakan ancaman yang tidak terduga walaupun dengan pengawasan yang sebaik-baiknya, perdarahan post partum masih merupakan salah satu sebab kematian ibu yang penting. Sebaliknya menurut pendapat para ahli kebidanan modern, “perdarahan post partum tidak perlu membawa kematian pada ibu bersalin”. Pendapat ini memang benar bila kesadaran masyarakat tentang hal ini sudah tinggi dan dalam klinik tersedia banyak darah dan cairan serta fasilitas lainnya. Dalam masyarakat kita masih beranggapan, bahwa darahnya adalah merupakan hidupnya, karena itu mereka menolak menyumbangkan darahnya, walaupun untuk menolong jiwa istri dan keluarganya sendiri.

Pada perdarahan post partum angka kematian ibu sebesar 7,9% dan 1,8 – 4,5%. Tingginya angka kematian ibu karena banyak penderita yang dikirim dari luar dengan keadaan umum yang sangat jelek dan anemis dimana tindakan apapun kadang-kadang tidak menolong.

(Mochtar, Rustam. 1998)